La enfermedad renal crónica es una afección progresiva e irreversible que ha persistido por lo menos durante 3 meses, obedece a la disminución de la función renal, manifestando un descenso en la tasa de filtración glomerular de más del 50%, en ambos o en un solo riñón. La casuística en la clínica de pequeños animales prevalece en caninos del 1% y felinos del 3%, siendo los pacientes gerontes los más afectados, aunque la ERC puede afectar animales de cualquier edad (1).
La ERC es causada por alteraciones en las nefronas, su presentación aguda y crónica es multifactorial. Puede ser congénita, hereditaria o secundaria a enfermedades adquiridas que afecten directa o indirectamente los glomérulos, algunas de las causas potenciales de enfermedad renal son:
Algunas causas adicionales recaen sobre pacientes que han sufrido intoxicación por el consumo de AINES y pacientes con antecedentes cardiacos. También es frecuente encontrar algunas razas de caninos predispuestas a la enfermedad poliquística idiopática hereditaria como Samoyedo, Wheaten Terrier, Lhasa Apso, Bedlington Terrier, Cairn Terrier, Basenji- Sharpei, Dobermann. (2)
Evaluar la taza de filtración glomerular es la mejor forma de determinar la funcionalidad renal de un paciente, debido a que se encuentra directamente relacionada con el estado de la masa renal, con frecuencia en medicina veterinaria son usados biomarcadores como la creatinina y urea, considerados como los indicadores de TFG mas accesibles en el mundo, sin embargo estos marcadores no son sensibles ni específicos para la detección del daño renal, en el caso de la creatinina esta puede presentar variaciones debido a la masa muscular del paciente, estado de hidratación y efecto postprandial, la urea puede presentar variaciones en su concentración sérica por reabsorción tubular y funcionamiento hepático. Aun teniendo estas características presentes habitualmente en la clínica de pequeños animales es habitual realizar un diagnóstico de la enfermedad renal basados en un perfil bioquímico donde se evalúa creatinina y urea, cuando estos marcados se encuentran elevados se considera que el paciente tiene una azotemia, este tipo de alteraciones no solo son de origen renal por eso es necesario identificar las causas para no conducir a un diagnostico errado.
Es de gran importancia tener claridad sobre la diferencia en el diagnostico y pronostico de la ERA y ERC, cuando estamos hablando de la ERA es un síndrome potencialmente reversible en la mayoría de las situaciones, el cual se caracteriza por una alteración de la función renal (filtración glomerular, reabsorción tubular, secreción tubular y función endocrina) conllevando a una alteración en la excreción de metabolitos tóxicos e incapacidad para mantener el equilibrio hídrico electrolítico y ácido base. (3) . La ERC por otro lado no es reversible y solo se puede realizar un tratamiento para evitar su acelerada progresión.
La evaluación diagnóstica del paciente con sospecha de ERC incluye varias etapas (4), en las cuales se busca identificar cualquier variación en la funcionalidad renal, puntualmente sobre las nefronas. Pacientes que asisten con a consulta con signos clínicos asociados a la ERC presentan valores elevados de urea y creatinina, por otro lado, los pacientes asintomáticos pueden presentar valores normales. La necesidad de diagnosticar de una manera más precisa a un paciente con ERC nos traslada a la búsqueda de nuevas técnicas que contribuyan aclarar la funcionalidad renal en pacientes cuyo análisis de creatinina reporta un aumento en los niveles de creatinina.
La Cistatina C sérica (4), es un marcador con mayor sensibilidad ante las variaciones en la funcionalidad renal, la cual no se ve afectada por factores externos y es producida por las células nucleadas del organismo y filtradas por el glomérulo. La medición exacta de la TFG se debe realizar la depuración renal de creatinina; esta puede ser calculada usando tanto la creatinina endógena como la exógena. La técnica más usada es el aclaramiento de creatinina, que requiere, además, de una muestra sanguínea y la utilización de jaulas metabólicas para obtener orina durante 24 horas.
Las proteínas, pueden ser estimadas mediante el cálculo del UP/C (proteínas en relación con la creatinina urinaria), con lo cual se obtienen resultados confiables ante la sospecha de proteinuria o progresión de la ERC. Valores obtenidos superiores de UPC> 0,5 pueden indicar el inicio de lesión renal y se estadifica según la clasificación IRIS como un paciente Estadio 1.
El origen de las proteínas en orina puede obedecer a causas:
Prerenales: Filtrado de mioglobina, hemoglobina y globulinas (5).
Renal: Glomerulonefritis, Amiloidosis renal, glomerulopatías hereditarias (5).
Postrenal: Proteínas en la orina con origen en infecciones de vías urinarias o genitales, inflamaciones por urolitiasis, ureterolitos, tumores (5).
La dimetilarginina simétrica (SDMA) es un biomarcador muy sensible y temprano de enfermedad renal, se incremente cuando en sangre cuando existe una disminución de la TFG del 40%, la SDMA no presenta una variación grave en relación con la perdida de la masa muscular, haciéndose una prueba más sensible para evaluar la función renal en animales viejos y con una pérdida de la condición corporal (6).
El fósforo representa una parte importante en diagnóstico y tratamiento de la ERC. Como referencia podemos tener que por cada unidad (1mg/dl = 0.323 mmol/l) que aumenta de fósforo, esto incrementa el factor riesgo de en un 11.8% (6). La hiperfosfatemia tiene varios efectos negativos entre los cuales encontramos que la retención de fósforo favorece el desarrollo de hiperparatiroidismo renal secundario, además de la fibrosis intersticial y atrofia de los túbulos renales.
La hipertensión es un problema frecuente y en el protocolo de diagnóstico de la enfermedad renal crónica siempre debe determinarse. Las causas de hipertensión más frecuentes se encuentran:
-Enfermedad renal
– Hipertiroidismo
– Hipertensión tras el tratamiento del hipertirodismo (en un 20% de gatos tratados)
– Feocromocitoma
– Hipertensión de bata blanca
El diagnóstico se basa en un análisis meticuloso de esos signos clínicos que pueden pasar desapercibidos como vomito, enfermedades gastroentéricas, pérdida de peso y halitosis, siempre acompañado de exámenes de laboratorio en los cuales se evalúen los parámetros anteriormente mencionados y adicionado un cuadro hemático, ecografía y radiografía. La estadificación de la ERC se realiza en conjunto con los valores obtenidos y su asociación seguida de la clasificación IRIS que se describe a continuación.
Tabla I. Estadificación de la ERC según la concentración de creatinina en sangre. Adaptado de IRIS.
(http://www.iris-kidney.com/education/staging_system.html)
Referencias bibliográficas:
http://axonveterinaria.net/web_axoncomunicacion/centroveterinario/26/cv_26_Insuficiencia_renal.pdf
https://repositorio.uptc.edu.co/bitstream/001/2294/1/PPS_938_Acercamiento_enfermedad_renal_canina.pdf
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